抗癫痫药物围手术期-癫疯病做手术后终身服药

规范化疼痛处理的原则不包括

规范化疼痛处理的原则不包括随时用药。

疼痛规范化治疗原则：

1、药物止痛，包括解热镇痛药、麻醉性镇痛药、催眠镇痛药、抗癫痫药和抗抑郁药。

2、神经阻滞，一般选用长效局部，对癌症疼痛、三叉神经痛等进行治疗。

3、椎管内注药，椎管内可以注入糖皮质激素和局部，此法用于治疗癌症疼痛、椎间盘突出和颈椎病等。

4、痛点注射，常用于治疗腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。

疼痛前访视、讨论制度

1、疼痛前一天疼痛医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写疼痛前访视小结，疼痛前用药，选择疼痛方法，拟定疼痛方案;

2、向病人介绍疼痛方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑;

3、在疼痛前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和疼痛方案，遇有疑难危重病人的疼痛，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案;

4、疼痛前讨论的重点是疼痛方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理;

5、疼痛前访视意见和讨论内容记录在疼痛前小结或病历上;

6、完成病人或家属在疼痛协议书上的签字手续;

7、对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。

颅内动脉瘤栓塞术术前后护理综述 颅内动脉瘤介入栓塞术

中图分类号R473.6 文献标识码A 文章编号1672－3783(2012)08－0495－01　　在脑外科待了六年，虽然现在已社区服务中心工作快半年了，但颅内动脉瘤这个病还是让我记忆犹新的。对其护理颇有心得。颅内动脉瘤是颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起，是一种常见的血管性疾病，临床常以自发性蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状。SAH导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗和脑积水等多种病理性改变，病率高达42％，严重威胁病人的生命。目前对颅内动脉瘤治疗的方法、技术及条件要求比较高。颅内动脉瘤的血管内介入栓塞治疗逐渐成为主要的治疗手段。近年来，血管内栓塞治疗动脉瘤以其微创、手术风险小、并发症少和疗效好等优点越来越被病人所接受［1］。高质量的护理配合，是缩短明确诊断到实施针对性救治过程的重要环节，对降低亡率、致残率，提高生存质量，减少医患纠纷有重要价值。现将颅内动脉瘤栓塞术围手术期护理部分观点综述如下。

1 术前护理

1.1 颅内动脉瘤破裂再出血先兆的观察：当患者突然出现意识障碍加深、躁动不安、双侧瞳孔不等大、血压增高时，应高度警惕动脉瘤破裂的可能，应立即报告医生进行处理。

1.2 监控血压 心电监护，动态监测血压的变化。应用微量泵控制用药量，根据血压调整用药量，避免血压骤升或骤降，使血压维持在130/90mmhg左右。血压偏低对患者也是不利的，因为蛛网膜下隙出血后常合并血管痉挛，引起脑缺血改变，而低血压会加重脑缺血。

1.3 避免引起颅内压增高的因素 引起颅内压升高的因素有情绪激动、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。指导患者绝对卧床休息，床上大小便；抬高床头15-30°，以利颅内静脉血回流降低颅内压；患者进食水时应采取侧卧位或头高位，速度应缓慢，防止误咽引起呛咳；注意保暖、预防感冒，防止剧烈咳嗽，如有咳嗽症状及时应用止咳药；避免情绪激动，向患者及家属进行健康教育，保持环境安静，减少不良刺激以免患者情绪波动致血压升高引起再出血；对于伴有癫痫的患者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药［2］。

1.4 脑血管痉挛(CVS)的预防与护理 CVS是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率21％～62％，多发生在出血后3～15 d。为防治CVS，颅内动脉瘤破裂出血患者术前均应用钙离子拮抗剂尼莫地平，并保持足量血容量。尼莫地平是一种高选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，使用前询问过敏史，对酒精过敏者禁用。遇光易变色，输注时应避光。尼莫地平可引起血压下降，用药过程中严格掌握用量及速度，应用微量注射泵以4～6mL／h注入。如出现心率加快、面色潮红、出汗、血压下降等症状，应减慢速度或停药［3］。

1.5 心理护理 社会心理因素对人体健康和生命质量所起的作用越来越受到重视。颅内动脉瘤是威胁人类健康的重要疾病之一，患者的心理状态可因怀疑颅内动脉瘤的存在发生显著变化；而心理失衡又反过来可影响疾病的预后，严重者甚至会导致动脉瘤破裂或者再次破裂出血，危及生命［4］。护士应向患者及家属讲解疾病相关知识，教会患者自我放松方法，给予镇痛、，解除因身体不适引起的急躁情绪。建立良好的护患关系，告之手术目的、方法、注意事项、术中配合等。使患者消除紧张情绪，保持情绪稳定，为手术创造有利条件，以达到配合好手术的目的。

1.6 术前排尿训练 介入治疗的病人术后常因平卧位和肢体制动所致排尿姿势的改变、担心穿刺处出血、不习惯在他人在场的环境下排便等多种因素, 造成不同程度的排尿困难、尿潴留，在术前平卧位一侧肢体制动的情况下进行排尿训练可有效预防术后排尿困难。

1.7 预防便秘 ①饮食护理 向患者及家属讲解合理膳食的意义，对于神志清楚，能进普食的患者给予营养丰富的高纤维膳食，如粗米、豆制品、水果等。鼻饲者给予豆浆、菜汁、果汁等400ml/d左右，以保证营养及水分摄入。如鲜梨汁对卒中后便秘有较好预防作用，且食用方便，不良反应少，易被患者家属接受。②活动与按摩 用单手或双手示指、中指及无名指在患者左下腹乙状结肠部深深按下，由近心端向远心端做环行按摩，以促进肠蠕动，以助于排便。或嘱患者做深长呼吸，以锻炼膈肌收缩力，从而增强排便动力。③排便训练 晨起后结肠运动较为活跃，选择此刻训练排便为最佳时间，指导患者养成定时排便的习惯。协助患者取平卧位，双手重叠放于下腹部，行肛门收缩运动，间隔1-2min重复1次，连续3次为l组。可结合个人排便习惯，选合适、固定的排便时间，定时放置便盆，指导其养成定时排便的习惯［5］。

3 术后护理

3.1 体位与休息 根据麻醉情况选择体位，全麻未清醒者应去枕平卧位，头偏向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误入呼吸道。麻醉清醒后取平卧位，抬高床头15°～30°。股动脉穿刺侧下肢伸直24h，制动12 h，制动解除后可左右移动。因患者处于一种强迫体位时间过长，将产生精神高度紧张和严重的不适感，护士定时协助患者翻身。方法：压紧穿刺部位向健侧转体45°，或向患侧转体20。～30。及平卧位交替更换，避免患侧屈膝、屈髋，健侧下肢自由屈伸。并随时按摩受压部位，以减轻患者痛苦。24 h后床上活动，48 h后根据病情下床活动。保持环境安静、舒适，对烦燥患者尽量减少干扰和刺激，保证充足的睡眠［6］。

3.2 病情观察 予持续心电监护，持续低流量给氧，严密观察患者意识、瞳孔、有无头痛、头昏、失语、呕吐、癫痫发作、肌力下降，短暂的意识障碍等神经症状，严格控制血压，避免因血压过高而引起再次出血或过低造成脑缺血及脑梗［6］。

3.3 穿刺部位的观察及护理 栓塞治疗结束，穿刺点压迫15min，后再予以弹力绷带压迫止血，绷带加压持续24 h。避免剧咳、打喷嚏和用力大便，以免腹压骤增而导致穿刺口出血。密切观察穿刺部位有无渗血、出血及皮下血肿形成。如有渗出及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染［7］。

纤溶亢进的抗纤溶药物

6-氨基己酸 ( epsilon aminocaproic acid，EACA)

1953年合成，1964年用于心脏手术，半衰期较短。EACA通过可逆地结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白上的赖氨酸结合，抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，大剂量时可直接抑制纤溶酶，从而减少CPB后出血和输血量。在不同研究中，EACA有不同的剂量应用方案，一般而言，推荐的成人标准剂量方案是150mg/kg作为静脉注射负荷量，继之以15mg/(kg·h)术中维持输入。

多数文献认为在CPB前预防性使用EACA能够有效抑制CPB期间纤溶系统的激活，使术后出血减少，并减少术后输血量。进一步研究表明EACA对减少心瓣膜置换术患者术后出血的有效性虽不及抑肽酶，但并不增加术后输血量。在对进行初次CABG患者的研究中则发现，与使用安慰剂相比，EACA不仅可以减少术后出血以及输血量，且无过敏反应，不增加中风、认知功能障碍、肾功能不全、心肌梗塞、血栓形成和桥闭塞等并发症的发生率。而与使用抑肽酶相比，EACA在抑制纤溶系统激活及减少术后出血方面并无明显差异。

在OPCABG的相关研究中则发现EACA虽可抑制术后纤溶亢进，但并不能减少术后出血量。总之，多数研究认为在减少术后出血和输血方面，EACA有与抑肽酶相似或稍弱的效能，临床结果并无明显统计学差异。

氨甲环酸 (Tranexamic Acid，AMCA)

AMCA是临床广泛应用的一种赖氨酸同类物抗纤溶药，作用强度是EACA的5～10倍。1964年合成，1988年首次用于CPB心脏手术。AMCA除了能可逆地结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点抑制纤溶酶原转变为纤溶酶外，也能通过阻止纤溶酶诱发的血小板激活而减少出血。AMCA的应用剂量从10～20g不等，随剂量增加并不能进一步减少术后出血量。目前普遍认为，CPB前预防性应用AMCA能有效减少心脏手术患者围术期出血和异体血的需要量，减少术后并发症和改善预后。但是对于是否可以减少因出血而致的再次手术发生率，各研究结果不一。AMCA的给药时间与CPB开始的关系会影响其作用。在对CABG患者的随机双盲研究中，采用相同剂量AMCA在CPB前给予或CPB后给予，并与安慰剂对比，结果发现在CPB后给予AMCA并不能显著减少术后出血量和异体输血需要量，临床作用有限。Mangano等的一项关于心脏手术抗纤溶药物效果比较研究显示，AMCA在预防心脏围手术期失血的效果与抑肽酶类似，但不良反应和造成的终末器官损害的风险比抑肽酶低，对抑肽酶的安全性提出质疑，并推荐用AMCA替代抑肽酶作为防止心脏手术失血的药物。

进一步研究表明，进行主动脉瓣置换（AVR）的患者，AMCA在减少输血方面与抑肽酶无异，而对于CABG患者，AMCA则略逊于抑肽酶，从而认为AMCA对于有高输血风险的手术的作用有限。在对血小板功能的保护方面，抑肽酶则优于AMCA。但是，也有研究表明AMCA在保护CPB后血小板功能方面与抑肽酶并无差异。这也许与实验采用不同方法对血小板功能进行评价有关。关于心脏手术中使用抗纤溶药物风险的研究则表明，实施初次瓣膜手术及高风险手术的患者在使用AMCA后，癫痫发作的比例较使用抑肽酶的明显增高。同时，实施初次瓣膜手术的患者，持续房颤以及肾功能衰竭的发生也较抑肽酶组高。而在实施初次CABG的患者群中则发现，使用抑肽酶的患者急性心肌梗塞及肾功能不全的发生较AMCA组高，此外，在实施高风险手术的患者中，术后1年亡率，抑肽酶组也明显高于AMCA组，由此建议抑肽酶应避免使用于CABG及实施高风险手术的患者，实施瓣膜手术的患者则应避免使用AMCA。在OPCABG患者中的研究同样发现AMCA可减少术后出血以及血制品的使用。

AMCA的不良反应比较少见，主要有恶心、腹泻，偶见有强直反应。临床应用未发现使用AMCA会增加血栓形成的概率。

氨甲苯酸 (Aminomethylbenzoic Acid．PAMBA)

1963年合成． 因1964年合成了作用更强的AMCA。国外应用PAMBA的报道较少，国内的一些研究显示，PAMBA能抑制CPB中纤溶系统激活，保护血小板功能，减少术后出血，无不良反应发生。

研究发现，在心脏手术中预防性应用大剂量抑肽酶PAMBA(20 mg/kg)可部分抑制CPB中的纤溶亢进。两者抗纤溶和减少首次手术出血量的作用相近。在PAMBA对CPB中血小板功能的保护作用研究表明，止血芳酸与抑肽酶在CPB中的保护血小板、防止其活化的作用相似，手术后出血量比较也无显著差异。

1 使用抗纤溶药物的风险及未来研究展望

当纤溶系统被抗纤溶药物抑制时极容易发生血栓栓塞，特别是对于那些本身存在动脉硬化基础病变而又需要进行心脏手术的患者。由于抑肽酶可导致术后严重肾功能衰竭、心肌梗或心力衰竭、中风等不良事件发生率增高，目前临床已禁止使用。而赖氨酸同类物是人工合成的抗纤溶药物，由于其结构简单，无明显的不良反应，而且不会影响ACT测定，鲜有血栓形成的相关报道，就目前的研究来看可以作为停用抑肽酶后心脏手术中血液保护的替代药品。

然而不容忽视的是，赖氨酸同类物在预防围手术期失血的应用没有像抑肽酶那么广泛，参与科学评估的样本数量和次数比抑肽酶要少得多，因而现在还不能对其安全性太过信任。而且赖氨酸同类物在预防围手术期失血的疗效方面也没有像抑肽酶那样肯定。因此，在今后的研究中，需要对其安全性及有效性进行进一步评估，尤其是其在高风险手术中应用的安全性及有效性。此外，作为广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑肽酶除了有减少出血的作用，尚有抗炎、心肌保护及肺保护等功能，而赖氨酸同类物是否也具有上述作用，还需进一步证实。

抗纤溶药物在手术中有一定的减少围术期出血及输血量的作用，但由于其本身性质所在，也不可避免的带来血栓栓塞及心、脑、肾等重要脏器的损害的风险。因而，在临床上使用此类药物需权衡利弊，尤其是在有血栓栓塞风险的患者。