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遵义市慢办理标准

遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法

第一章 总 则

第一条 为切实保障参保人员患慢性特殊病(以下简称“慢特病”)的用药安全,保障医保基金有效合理使用,根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》(遵府发〔2012〕28号)文件精神,结合我市城镇职工基本医疗保险慢特病管理及运行情况,制定本办法。

第二条 市、县两级人力资源和社会保障部门负责慢特病的认定业务工作。参保人员在统筹地区范围内可跨参保地在任何人力资源和社会保障部门申办,社会保险经办机构应当及时办理。

第二章 慢特病病种及月定额标准

第三条 慢特病病种定为十三个病种,定额标准如下:

高血压病(伴靶器官损害)150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症或脑出血后遗症300元、癫痫300元、结核病(活动期)100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。

申办标准按照《遵义市慢特病申办标准》规定执行(件1)。

第三章 慢特病的报销范围和报销比例

第四条 参保人员经认定为第三条所患疾病的,对所认定疾病有直接治疗作用的基本医疗保险目录内的口服(糖尿病人使用胰岛素除外)西药或中成药,在定额标准内的费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销80%,参加城镇居民医疗保险人员按居民医疗保险标准报销。当月定额当月使用。当月定额没有用完时,可多次刷卡购买慢特病药物;当月定额用完后,不能继续通过慢特病窗口刷卡购药,超出定额标准的费用基本医疗保险基金不予支付。

第四章 慢特病的办理

第五条 经市人力资源和社会保障部门、卫生行政主管部门确定的县级及县级以上综合医院为具有慢特病诊断资格的医院。

第六条 慢特病诊断资格医院具有执业医师资格(含临床科室和医技科室)的医师方可为参保人员出具诊断意见等相关证明材料。各医院根据慢特病病种、科室设置和诊断水平向所属人力资源和社会保障部门上报慢特病诊断资格医生名单,经所属社会保险经办部门会同卫生行政主管部门审核,上报市人力资源和社会保障部门核准后,建立慢诊断资格医生信息库。

第七条 参保人员申报慢特病时,持慢特病诊断资格医院具备慢特病诊断资格的医生出具的与申报疾病相关的6个月内的诊断依据,包括病历、检查、化验报告单、疾病证明书(精神病需提供精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据)等。参保人员可到遵义市范围内任何人力资源和社会保障部门领取《遵义市城镇职工(居民)医疗保险门诊慢特病申报表》按规定填报。

参保人员提供的资料齐全、符合申办标准的,受理业务的社保局须即时办理,并在参保人员“医疗保险手册”上注明慢特病病种及复查时间,加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定专用章”。及时录入门诊慢特病人员基本信息,建立慢特病信息库。

第五章 慢特病就医服务管理

第八条 原则上经人力资源和社会保障部门会同卫生行政主管部门认定的政府主办的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)及以上医疗机构应为慢特病人员提供门诊就医、购药服务。医疗机构要为选择本医院的慢特病参保人员建立慢特病健康档案,为慢特病人员就医建立绿色通道,严格按诊疗原则为慢特病人员进行合理检查、合理治疗、合理用药。药房开设专门的慢特病窗口,为参保慢特病人员提供方便快捷的服务。

第九条 参保人员经认定为慢特病后,须在居住地自愿选择一家公立医院作为慢特病门诊就医、购药的医疗机构,原则上一年之内不得变更。因居住地搬迁等特殊原因,可凭有关证明材料到人力资源和社会保障部门申请办理变更手续。

异地居住人员在原已选择的三家异地医保定点机构中选择1家二级或以上医疗机构作为慢特病门诊就医、购药的医疗机构。

第十条 慢特病人员就医购药时须凭社会保障卡或医疗保险IC卡刷卡购药,政策规定内的费用由统筹基金向医疗机构支付,个人自负费用从社会保障卡(医疗保险IC卡)中扣除或以现金方式进行支付。

第十一条 人力资源和社会保障部门要加强与医疗机构的沟通,及时掌握慢特病人员的治疗情况,加强慢特病人员的跟踪服务管理。必要时确定复查对象利用医疗保险基金进行相关检查,对拒绝复查的人员和经复查后达不到申办标准的人员,人力资源和社会保障部门将停止其享受慢特病的相关待遇。

第六章 奖励与处罚

第十二条 人力资源和社会保障部门与获得慢特病诊断资格、服务资格的医生签订服务协议,对严格按诊疗原则如实出具诊断报告和因病施治、合理用药的医生,根据其服务量每年给予一定的经济奖励。

第十三条 签约医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治、合理用药的,根据《中华人民共和国社会保险法》、《处方管理办法》、《执业医师法》、《遵义市基本医疗保险服务医生管理暂行办法》相关规定予以处罚。

第十四条 参保人员与定点医院串通,以药易药、以药易物或转手倒卖药品等违规行为的,依法取消医院医保定点服务资格和参保人员慢特病享受资格。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章 则

第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条 本办法于2013年9月1日起施行。

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